מורסה מוחית
שגיאת לואה ביחידה package.lua בשורה 80: module 'יחידה:PV-options' not found. שגיאת לואה ביחידה יחידה:תבנית_מידע בשורה 581: attempt to index field 'wikibase' (a nil value). מוּרְסָה מוֹחִית היא זיהום מוקדי ברקמת המוח שבו מצבור של מוגלה מוקף בקופסית מוגדרת היטב.
אפידמיולוגיה[עריכה]
שיעור ההיארעות של מורסה מוחית נאמד ב-0.4–0.9 מקרים ל-100 אלף איש, כאשר באנשים עם דיכוי חיסוני ההיארעות גבוהה יותר.[1]. הגיל החציוני להופעת מורסה כזו הוא סביב 30–40, אם כי נתון זה יכול להשתנות כתלות בסיבות להיווצרותה. למשל, מורסה מוחית שמקורה בסינוסיטיס מתרחשת לרוב בגילי 10–30, בעוד מורסה שמקורה בדלקת אוזניים מתרחשת יותר בגיל צעיר מ-20 או מבוגר מ-40. כ-25% ממקרי המורסה המוחית מופיעים בילדים, על פי רוב בגילי 4–7. נדיר ביותר למצוא מורסה מוחית בבני פחות משנתיים. מורסה מוחית מופיעה פי שניים–שלושה יותר בגברים, וכן מופיעה יותר באנשים ממעמד חברתי נמוך, היכן שהגישה לשירותי רפואה מוגבלת.[2]
אטיולוגיה[עריכה]
מחוללים[עריכה]
חיידקים[עריכה]
סטרפטוקוקים הם קבוצת החיידקים השכיחה ביותר בדגימות תרבית הנלקחות ממורסות מוחיות,[3] כשלעיתים קרובות מדובר בזיהום משולב של מספר חיידקים. מקורם של הסטרפטוקוקים הללו הוא במוקדים זיהומיים סמוכים (סינוסיטיס, דלקת האוזן התיכונה, מסטואידיטיס וזיהומי חלל הפה והגרון), באנדוקרדיטיס זיהומית או בהתערבויות ניתוחיות קודמות.[2] בפרט יצוינו סטרפטוקוקים מקבוצת Streptococcus anginosus, חיידקים מְמַגְּלִים הנוטים ליצור מורסות.[4] החיידק Staphylococcus aureus עולה בכ-10%–20% מהתרביות ממורסות מוחיות, לעיתים קרובות כחיידק יחיד, ובדרך כלל הוא נקשר במנגנון של חבלת ראש חודרת, שכן מדובר בחיידק שוכן עור, או של אנדוקרדיטיס זיהומית, בדומה לסטרפטוקוקים.[1]
חיידקים גראם-שליליים שוכני מעי מבודדים ברבע עד שליש מהתרביות ממורסות מוחיות,[2] כשגורמי הסיכון להצמחת חיידקים אלה הם דלקת האוזן התיכונה, ניתוחים נוירוכירורגיים[5] ודיכוי חיסוני. חיידקים אל-אווירניים, בין אם מקורם בחלל הפה או במערכת העיכול ומערכת הרבייה הנקבית, דוגמת Bacteroides ו-Prevotella, צומחים בכ-20%–40% מהתרביות, פעמים רבות כחלק מזיהום משולב.[4] הימצאותם של חיידקים אלה בתרביות עלתה בשל ההקפדה על נטילת דגימות לתרבית אל-אווירנית והדגרה בתנאים מתאימים.[2]
החיידקים האופייניים לדלקת קרום המוח – Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae ו-Listeria monocytogenes – צומחים לעיתים נדירות בתרביות ממורסה מוחית, ונצפים יותר במדוכאי חיסון.[6] חיידקים נוספים שנקשרים באופן נדיר למורסה מוחית הם חיידקי Salmonella ו-Burkholderia pseudomallei.[7][8]
זיהומים מוקדיים של מערכת העצבים המרכזית יכולים גם להיגרם על ידי חיידקים מהסוג Actinomyces כתוצאה מפיזור דרך זרם הדם ממוקד זיהומי אחר או, בשכיחות נמוכה יותר, מהתפשטות של זיהום סמוך.[9] מורסה מחיידקי Nocardia אופיינית במטופלים עם דיכוי חיסוני תאי, ופעמים רבות היא נקשרת בזיהום מפושט המערב את הריאות ואת העור. טיפול מניעתי בסולפונאמידים הניתן עבור Pneumocystis jirovecii אינו מונע זיהום נוקרדיאלי.[10] זיהומים מיקובקטריאליים, ובכללם חיידק השחפת, יכולים אף הם לגרום לנגעים מוחיים מוקדיים, בין אם הם מייצרים גרעינומות ובין אם מדובר במורסה מוחית.[11]
השכיחות של תרביות עקרות ממורסה מוחית עלולה להגיע למעל 40%, לעיתים קרובות כתוצאה מטיפול אנטיביוטי טרם נטילת הדגימה לתרבית. יחד עם זאת, השימוש בשיטות אבחנתיות מולקולריות מזהה מספר רב יותר של חיידקים מבעבר.[2]
פטריות[עריכה]
הגם שישנן פטריות בעלות טרופיזם לרקמת המוח ופוטנציאל ליצור מורסה גם באנשים כשירי חיסון, מורסות מוחיות פטרייתיות מאפיינות יותר אנשים עם דיכוי חיסוני. למשל, 90% מהמורסות המוחיות במושתלי איברים הן מפטריות.[1] מנגנון הדיכוי החיסוני מגדיר את המועדות ללקות בזיהום פטרייתי מסוים. כך למשל, נויטרופניה ופגיעה בתפקוד נויטרופילים (כפי שקורה במחלה גרנולומטוטית כרונית), השתלת איברים והשתלת מח עצם חושפים את האדם בעיקר להיווצרות מורסות מ-Candida ומעובשים. דיכוי חיסוני תאי, ובכלל זה איידס, חושף את האדם לזיהום מ-Cryptococcus, אם כי פחות שכיח שיעשה מורסה של ממש.
פרוטוזואה ותולעים טפיליות[עריכה]
טוקסופלזמוזיס היא הסיבה הפרוטוזואלית השכיחה ביותר למורסה מוחית. ככלל, מורסה מ-Toxoplasma gondii נוצרת בעת שפעול מחדש של הטפיל באנשים עם דיכוי חיסוני תאי, דוגמת איידס או השתלת איברים ומח עצם, אולם טיפול מניעתי בסולפונאמידים עשוי למנוע את הופעתה. לעיתים נדירות מועבר הטפיל עם השתל באנשים שעברו השתלת לב.
מבין השרשורים, Taenia solium הגורמת לנוירוציסטיצרקיאזיס היא סיבה בולטת לנגעים מוחיים בעולם המתפתח. גם אכינוקוקוס יכול לערב את המוח, אם כי באופן נדיר, וליצור נגעים ציסטיים דמויי מורסה. מיקרואורגניזמים נוספים שלהם טרופיזם למוח ועלולים להביא ליצירת מורסה מוחית: Trypanosoma cruzi הגורם למחלת צ'אגאס, Entamoeba histolytica, Schistosoma הגורמת לבילהרציה, Paragonimus ואמבות חופשיות (Naegleria fowleri, Acanthamoeba ו-Balamuthia). הללו נפוצים במדינות אנדמיות.[12]
גורמי סיכון[עריכה]
לרוב האנשים עם מורסה מוחית יש גורמים המעמידים אותם בסיכון לפתח סיבוך זה. השכיח ביותר הוא מוקד זיהומי באתר סמוך, המתקיים במחצית ממקרי המורסה המוחית.[1] מיקום המוקד הזיהומי גם נקשר לאתר המורסה המוחית. מורסה מוחית המתפתחת בעקבות דלקת האוזן התיכונה בדרך כלל תופיע באונה רקתית או במוחון. לעומת זאת, מורסה מוחית המתפתחת בעקבות סינוסיטיס תופיע בעיקר באונה המצחית, למעט כאשר הסינוסיטיס היא בגת היתד (ספנואידלית), אז הקשר הישיר הוא לאונה הרקתית או לאוכף הטורקי. בעקבות זיהומי שיניים לרוב תתפתח המורסה באונה המצחית, ולעיתים גם ברקתית.[2]
כאשר המוקד הזיהומי הוא באתר מרוחק, המחולל עשוי להגיע עם זרם הדם לרקמת המוח. מצב זה נמצא בכשליש ממקרי המורסה המוחית. [1] כך למשל, זיהום מוגלתי בריאות ואנדוקרדיטיס זיהומית עלולים לשלוח תסחיפים זיהומיים למוח ולגרום למורסה מוחית. התרחבות נימים תורשתית מדממת (תסמונת אוסלר–ובר–רנדו) גם היא גורם סיכון למורסה מוחית, שניתן לראותה בעיקר במטופלים עם פקעת עורקים וורידים (AVM) ריאתית. משוער כי פקעת זו היא המאפשרת לתסחיפים זיהומיים לעבור ממחזור הריאות אל מחזור הדם הכללי וישירות למוח, מבלי לעבור דרך נימי הריאות.[13]
פגיעת ראש חודרת עם שבר פתוח בגולגולת וניתוח נוירוכירורגי הם גורם סיכון נוסף להתפתחות מורסה מוחית, בפרט מחיידקים שוכני עור או מתגים גראם-שליליים.[1]
פתוגזה[עריכה]
משהגיע המחולל לרקמת המוח, בין אם כסיבוך של זיהום באתר סמוך, דרך זרם הדם או מבחוץ בעקבות פגיעה בשלמות קרומי המוח, נוצרת דלקת ברקמת המוח. הדלקת יוצרת מרכז נמקי, שמוקף בתגובה דלקתית העוטפת את כלי הדם, בליווי בצקת מוגברת בחומר הלבן. אותו מרכז נמקי מגיע אז לשיא גודלו, וסביבו, בתהליך שמערב הצטברות פיברובלסטים והיווצרות מחדש של כלי דם, מתהווה קופסית. הקופסית, שופעת הקולגן הולכת ומתעבה כשמחוצה לה תהליכי דלקת ובצקת.[1]
תסמינים וסימנים[עריכה]
רוב הביטויים הקליניים של מורסה מוחית נובעים מהיותה תהליך תופס מקום ברקמת המוח הדוחק את המבנים המוחיים הסמוכים לו, בדומה לגידול מוחי, ולא מעצם הזיהום. אלה עשויים להופיע באופן הדרגתי או סוער, כתלות בקצב גדילת המורסה.[1]. שלישיית התסמינים האופיינית – כאב ראש, חום ופגיעה נוירולוגית מוקדית – מופיעה רק ב-20% מהמקרים.[2]
מבין אלה, התסמין השכיח ביותר הוא כאב ראש, המופיע בכ-70% מהאנשים עם מורסה מוחית. לכאב אין מאפיינים ייחודיים, אך עוצמתו עשויה להיות בינונית עד קשה, ומיקומו מוגבל למחצית הראש או מפושט. החמרה פתאומית בכאב הראש, יחד עם הופעה של סימני גירוי קרומי המוח (מנינגיזמוס) עלולה לבשר פריצה של מוגלה לחדרי המוח.[2]
סוגם של החוסרים נוירולוגיים מוקדיים תלוי במיקומה של המורסה. מורסה מוחית באונה המצחית נקשרת בישנוניות, הפרעות בקשב, החמרה במצב הנפשי, חולשת צד ודיסארתריה. לעומת זאת, מורסה באונה הרקתית עלולה לגרום לאפאזיה והפרעות בשדה הראייה. במוחון ביטויי מורסה יכולים להיות אטקסיה, ניסטגמוס, הקאות ודיסמטריה. לבסוף, מורסה בגזע המוח תתבטא לרוב בחולשת צד, בהפרעות בבליעה ובהקאות.[2] פרכוס עשוי להופיע בעד 25% מהמקרים של מורסה מוחית.[1]
בדיקות עזר[עריכה]
דימות מוחי[עריכה]
בטומוגרפיה ממוחשבת מודגמת מורסה מוחית כנגע היפודנסי העובר האדרה היקפית על ידי חומר ניגוד, וסביבו בצקת ואפקט מסה (סימני דחיקה של מבנים סמוכים). לעיתים ניתן לראות בועיות גז בנגע. בעוד הנגע עצמו מייצג את המרכז הנמקי של הזיהום, הטבעת המואדרת סביבו מייצגת קופסית הקולגן המאורגנת. הידקקות של הטבעת מרמזת על הנטייה של המוגלה להתפרץ מן המורסה אל חדרי המוח. טומוגרפיה ממוחשבת יכולה גם להדגים את השלבים המוקדמים יותר בהיווצרות המורסה.[14]
באופן דומה, בדימות תהודה מגנטית של המוח נראית הטבעת המואדרת ברצף T1 איזואינטנסית או היפראינטנסית ביחס לחומר הלבן וברצף T2 היפואינטנסית המקיפה מרכז נמקי. הרזולוציה של דימות התהודה המגנטית מאפשרת להבחין בממצאים המכוונים לאטיולוגיה של המורסה המוחית. למשל, מורסה חיידקית מתהווה בגבול שבין החומר הלבן לאפור, בעוד מורסה מטוקסופלזמה נוצרת באזור גרעיני הבסיס. דוגמה נוספת היא שהקופסית של מורסות חיידקיות היא חלקה בהשוואה לזו של מורסות פטרייתיות אשר בולטת לתוך המרכז הנמקי.[14]
בדיקות מעבדה[עריכה]
תרבית משאיבה של נוזל המורסה עשויה להביא לזיהוי מחוללי המורסה. כמו כן, מאחר שחלק מן המורסות המוחיות נובעות מפיזור המחולל בזרם הדם, ובחלק מהזיהומים הללו יש מעורבות של קרומי המוח, תרבית דם או תרבית מנוזל המוח והשדרה עשויות להצביע על המחולל בכרבע מהמקרים. עם זאת, לצורך דגימת נוזל המוח והשדרה לתרבית, מתבצע ניקור מותני, אשר טומן בחובו סיכונים, בפרט בקיעה (הרניאציה) של המוח במקרים של לחץ תוך-גולגולתי מוגבר. על כן, ניקור מסוג זה מתבצע כאשר יש חשד לדלקת קרום המוח או לפריצת מוגלה מן המורסה לחדרי המוח. באנשים עם דיכוי חיסוני, מתחדדת תועלתו של הניקור המותני לאיתור המחולל. דגימה לתרבית ממוקד זיהומי סמוך, אם אכן ישנו כזה, גם כן יכולה להצביע על מחולל המורסה.[1]
אבחנה[עריכה]
השימוש באמצעי הדימות המוחי, ובפרט בטומוגרפיה ממוחשבת למן שנות ה-70 של המאה ה-20 ובהמשך בדימות תהודה מגנטית בשנות ה-80, חולל מהפכה באבחנה של מורסה מוחית: האבחנה נעשתה מוקדם יותר, היקף המחלה ניכר בשלבים הראשונים, בחלק מהמקרים אמצעים אלה אפשרו איתור של הסיבה ושל סיבוכים, הצוות המנתח תכנן את הגישה אל הטיפול הניתוחי במורסה בצורה טובה יותר והיה קל יותר לעקוב אחר הצלחת הטיפול.[14] משמבוסס החשד הקליני באמצעות הדימות המוחי, נשאר המרכיב האטיולוגי באבחנה, על מנת לבסס את הטיפול.
לניקוז המורסה בהקשר זה, אין רק היבט טיפולי, אלא גם היבט אבחנתי. על כן, אם אין אפשרות לבסס את האבחנה המיקרוביולוגית בדרך אחרת, מבוצע ניקוז של המורסה המוחית לצורך תרבית.[1] מקובל כי כל מורסה מוחית שקוטרה מעל 2.5 ס"מ תנוקז, שכן לפעולה זו גם היבט טיפולי מעבר לאבחנתי, ואם המורסה קטנה מקוטר זה, או שמדובר בדלקת מוח מוקדמת שטרם התארגנה לכדי מורסה של ממש, עדיין יתבצע ניסיון לדגימה אבחנתית של הנגע הגדול ביותר.
אבחנה מבדלת[עריכה]
מבחינה רדיוגרפית, האבחנה המבדלת של מורסה מוחית כוללת נגעים מוחיים אחרים העוברים האדרה טבעתית, בין היתר גידולים מוחיים נמקיים דוגמת גליומה מדרגה גבוהה וגרורות מוחיות.[15] כמו כן, באנשים עם HIV לימפומה של מערכת העצבים המרכזית וחולי מוח מתקדם רב-מוקדי באים בחשבון באבחנה המבדלת.[2] בהיבט הקליני הרחב יותר של כאב ראש, לעיתים הדרגתי, בשילוב עם חוסר נוירולוגי מוקדי וחום, נמצאים ברשימת האבחנה המבדלת גם מצבים נוירולוגיים וזיהומיים אחרים, למשל שבץ מוחי או דלקת קרום המוח, מורסה אפידורלית ואמפיאמה תת־דורלית.[1]
טיפול[עריכה]
אנטיביוטיקה[עריכה]
טיפול ניתוחי[עריכה]
פרוגנוזה[עריכה]
בסוף המאה ה-19 הייתה מורסה מוחית למחלה קטלנית ביותר, אולם עם התפתחות השיטות הניתוחיות לניקוזה, לרבות שיטות סטריאוטקטיות, השימוש ההולך וגובר באנטיביוטיקה ופיתוח אמצעי דימות למוח, חלו תמורות משמעותיות בשיעור התמותה ממנה. סקירה שיטתית משנת 2014 מצאה כי במחקרים בנושא מורסה מוחית שהתפרסמו החל מ-1970 מדווח על שיעור תמותה של כ-20%, ואף פחות מכך במחקרים שהתפרסמו החל משנת 2000. יחד עם זאת, פחות מ-60% מסך המטופלים שנכללו במחקרים שרדו ללא נזק נוירולוגי שארי.[3]
עם הגורמים המנבאים פרוגנוזה עגומה יותר נמנים: מדד גלאזגו נמוך, גיל מבוגר ותחלואה נלווית, ובפרט דיכוי חיסוני, ממאירות ומחלות המטולוגיות.[2]
ראו גם[עריכה]
לקריאה נוספת[עריכה]
- Gea-Banacloche Juan C., Tunkel Allan R., 90 - Brain Abscess, Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases (Ninth Edition), edited by Bennett John E., Dolin Raphael, Blaser Martin J., 2020, Pages 1248-1261.e4, ISBN 978-0-323-48255-4, http://dx.doi.org/10.1016/B978-0-323-48255-4.00090-4.
קישורים חיצוניים[עריכה]
שגיאת לואה ביחידה package.lua בשורה 80: module 'יחידה:PV-options' not found.
הערות שוליים[עריכה]
שגיאת לואה ביחידה package.lua בשורה 80: module 'יחידה:PV-options' not found.
- ↑ 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 Brouwer MC, Tunkel AR, McKhann GM, et. al.: Brain abscess. N Engl J Med 2014; 371: pp. 447-456
- ↑ 2.00 2.01 2.02 2.03 2.04 2.05 2.06 2.07 2.08 2.09 2.10 Gea-Banacloche Juan C., Tunkel Allan R., 90 - Brain Abscess, Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases (Ninth Edition), edited by Bennett John E., Dolin Raphael, Blaser Martin J., 2020, Pages 1248-1261.e4, ISBN 978-0-323-48255-4, http://dx.doi.org/10.1016/B978-0-323-48255-4.00090-4.
- ↑ 3.0 3.1 Brouwer, M. C.; Coutinho, J. M.; van de Beek, D. (2014). Clinical characteristics and outcome of brain abscess: Systematic review and meta-analysis. Neurology, 82(9), 806–813. doi:10.1212/WNL.0000000000000172
- ↑ 4.0 4.1 Brook I. Microbiology and treatment of brain abscess. J Clin Neurosci (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j. jocn.2016.12.035
- ↑ Yang KY, Chang WN, Ho JT, Wang HC, Lu CH. Postneurosurgical nosocomial bacterial brain abscess in adults. Infection 2006;34:247-251
- ↑ Jim KK, Brouwer MC, van der Ende A, van de Beek D. Cerebral abscesses in patients with bacterial meningitis. J Infect. 2012 Feb;64(2):236-8. doi: 10.1016/j.jinf.2011.11.011. Epub 2011 Nov 18.
- ↑ Kuruvath, S., Basu, S., Elwitigala, J. P., Yaneza, A., Namnyak, S. S., & Aspoas, A. R. (2008). Salmonella enteritidis brain abscess in a sickle cell disease patient: case report and review of the literature. International Journal of Infectious Diseases, 12(3), 298–302. doi:10.1016/j.ijid.2007.02.004
- ↑ Chadwick DR, Ang B, Sitoh YY, Lee CC. Cerebral melioidosis in Singapore: a review of five cases. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2002 Jan-Feb;96(1):72-6. doi: 10.1016/s0035-9203(02)90248-8.
- ↑ Akhaddar, A., Elouennass, M., Baallal, H., & Boucetta, M. (2010). Focal Intracranial Infections Due to Actinomyces Species in Immunocompetent Patients: Diagnostic and Therapeutic Challenges. World Neurosurgery, 74(2-3), 346–350. doi:10.1016/j.wneu.2010.05.029
- ↑ Santos M, Gil-Brusola A, Morales P. Infection by Nocardia in solid organ transplantation: thirty years of experience. Transplant Proc. 2011 Jul-Aug;43(6):2141-4. doi: 10.1016/j.transproceed.2011.06.065.
- ↑ Raj Kumar; C. Pandey; Neeta Bose; Surabhi Sahay (2002). Tuberculous brain abscess: clinical presentation, pathophysiology and treatment (in children). , 18(3-4), 118–123. doi:10.1007/s00381-002-0575-2
- ↑ Finsterer J, Auer HJ. Parasitoses of the human central nervous system. Helminthology 2013;87(3):257–70.
- ↑ Mathis S, Dupuis-Girod S, Plauchu H, et. al.: Cerebral abscesses in hereditary haemorrhagic telangiectasia: a clinical and microbiological evaluation. Clin Neurol Neurosurg 2012; 114: pp. 235-240.
- ↑ 14.0 14.1 14.2 Villanueva-Meyer JE, Cha S. From Shades of Gray to Microbiologic Imaging: A Historical Review of Brain Abscess Imaging: RSNA Centennial Article. Radiographics. 2015 Sep-Oct;35(5):1555-62. doi: 10.1148/rg.2015140297.
- ↑ Muccio CF, Caranci F, D'Arco F, et. al.: Magnetic resonance features of pyogenic brain abscesses and differential diagnosis using morphological and functional imaging studies: a pictorial essay. J Neuroradiol 2014; 41: pp. 153-167.
This article "מורסה מוחית" is from Wikipedia. The list of its authors can be seen in its historical and/or the page Edithistory:מורסה מוחית. Articles copied from Draft Namespace on Wikipedia could be seen on the Draft Namespace of Wikipedia and not main one.
